收养人：姓名： 性别： 年龄： 籍贯：
职业：
婚姻状况： 工作单位：
详细住址：
送养人：姓名： 性别： 年龄： 籍贯：
职业：
婚姻状况： 工作单位：
详细住址：
被收养人：姓名： 性别： 年龄： 籍贯：
根据中华人民共和国收养法的规定，经收养人和送养人协商一致，达成以下协议：
1．收养原因：
2．送养原因：
3．收养人的权利和义务：
4．送养人的权利和义务：
5．其他事项：
收养人：
送养人：
见证人：
协议订立时间： 年 月 日
协议订立地点：